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１ この支払調書は、居住者及び内国法人に支払う法第204条第１項各号及び法第174条第10号に掲げる報酬、料金、契約金又は賞金について使用すること。

２ この支払調書の記載の要領は、次による。
(1) 「住所（居所）又は所在地」の欄には、支払調書を作成する日の現況による住所若しくは居所又は本店若しくは主たる事務所の所在地を記載すること。
(2) 「区分」の欄には、原稿料、さし絵料、作曲料、翻訳料、通訳料、脚本料、著作権、工業所有権の使用料、放送謝金、講演料、教授料、映画及び演劇の俳優、弁護士、外交員、ホステス等の報酬又は料金、診療報酬、契約金、広告宣伝のための賞金のように記載するとともに、印税については、書きおろし印税とその他の印税との別をも記載すること。
(3) 「細目」の項には、印税については書籍名を、原稿料及びさし絵料については支払回数を、放送謝金、映画及び演劇の俳優等の出演料については出演した題名等を、教授料についてはその教授に係る講座名等を、弁護士等の報酬又は料金については関与した事件名等を、広告宣伝のための賞金についてはその賞金の名称等を、それぞれ記載すること。
(4) 「支払金額」の項には、その年中に支払の確定したものを記載し、支払調書を作成する日においてまだ支払つていないものについては、これを内書すること。
(5) 「源泉徴収税額」の項には、その徴収される税額を記載し、支払調書を作成する日においてまだ支払つていないため徴収していない税額があるときは、これを内書すること。
(6) 診療報酬のうち家族に係るものについては、その旨及びその金額を「摘要」の欄に記載すること。
(7) 災害被害者に対する租税の減免、徴収猶予等に関する法律の施行に関する政令第８条第１項又は第９条第２項の規定により法第204条の規定による徴収を猶予した所得税の額がある場合には、その旨及びその所得税の額を「摘要」の欄に記載すること。
(8) 次に掲げる場合には、「摘要」の欄にそれぞれ次に掲げる事項を記載すること。
（ｲ) 広告宣伝のための賞金が金銭以外のものである場合 その旨及びその種類その他の明細
（ﾛ） 支払を受ける者が法第206条第１項に規定する証明書の交付を受けている者その他法の規定による源泉徴収の規定の適用を受けない者であるため所得税の徴収をしなかつた場合 その旨

３ 合計表をこの様式に準じて作成し添付すること。